2012婦產科主治醫(yī)師輔導：妊娠滋養(yǎng)細胞疾病診斷及治療

2012婦產科主治醫(yī)師輔導：妊娠滋養(yǎng)細胞疾病診斷及治療

　　妊娠滋養(yǎng)細胞疾病診斷滋養(yǎng)細胞腫瘤大多繼發(fā)于葡萄胎妊娠，少數也可繼發(fā)于流產、足月產等其它任何類型的妊娠，早期診斷與及時化療是治療成功的關鍵。hCG是滋養(yǎng)細胞腫瘤所分泌的特異與敏感的腫瘤標記物，可作為診斷與治療監(jiān)測的主要參照指標，故葡萄胎清宮術后應嚴密隨診血hCG變化。一般如葡萄胎排出后2個月，血hCG仍未達正常值，則應按侵蝕性葡萄胎處理。對流產或足月產后持續(xù)不規(guī)則陰道出血者，在除外胎盤或組織的殘留時，也應考慮到滋養(yǎng)細胞腫瘤的可能，以免延誤診斷。自50年代開始即有學者應用盆腔動脈造影術對滋養(yǎng)細胞腫瘤盆腔病灶進行評估，該技術可清楚地了解病灶部位及侵蝕程度，有利于疾病的早期診斷，但因其創(chuàng)傷性及技術難度使其臨床應用受到一定限制。80年代開始超聲顯像開始用于滋養(yǎng)細胞腫瘤子宮病灶的診斷，特別是近些年來陰道超聲的介入及彩色多普勒血流顯像（CDFI）與脈沖多普勒（PD）的應用與發(fā)展，對早期確定滋養(yǎng)細胞疾病的性質、判斷化療效果及預測病變轉歸均有十分重要的價值［14，15］。滋養(yǎng)細胞腫瘤具有親血管性特點，一旦病灶侵蝕子宮肌層，超聲檢查?？砂l(fā)現廣泛的肌層內腫瘤血管浸潤及低阻性血流頻譜，故雖然葡萄胎清宮術后未到2個月，而超聲檢查已出現特征性子宮肌層病變時，即可早期作出惡變的診斷以便及時治療。

　　近年來，隨著分子生物學的研究，從分子水平來預測葡萄胎惡變及惡變的早期診斷方面也取得了一些進展。端粒是位于染色體末端的一段富含G的重復DNA序列，它在維持染色體的穩(wěn)定、調節(jié)細胞衰老和死亡中起重要作用。正常情況下人類體細胞中測不到端粒酶活性。研究表明，侵蝕性葡萄胎及絨癌組織的端粒酶RNA基因表達及端粒酶活性顯著高于正常妊娠絨毛及葡萄胎組織。從而被認為是葡萄胎惡變早期診斷的重要生物參數。最近的研究表明，金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase， MMP）及其抑制物（tissue inhibitor of metalloprateinase， TIMP）對腫瘤的發(fā)生與轉移起重要作用。滋養(yǎng)細胞腫瘤有很強的親血管性，葡萄胎轉變?yōu)榍治g性葡萄胎，進而轉變?yōu)榻q癌的過程中，必須多次溶解血管內皮基底膜，MMP能降解基底膜的Ⅳ型膠原，促進惡變及轉移的發(fā)生。正常情況下MMP以酶原的形式與TIMP結合，TIMP活性受到抑制。故MMP的過度表達可作為預測葡萄胎惡變及早期診斷的重要指標之一。

　　如果葡萄胎自然退化，病人應口服避孕藥（除非另外有禁忌證）6個月。如果葡萄胎不退化，則必須去除（清宮）。選擇的治療是吸引術，隨后用宮縮劑刺激與輕刮子宮。子宮切開術已不再采用，除非無法取得吸引器及子宮很大。根據年齡，產次及將來妊娠的計劃可以選擇子宮切除術。去除葡萄胎后應作胸部X片與血清β-hCG滴定度檢查。滴定度必須在＜10～12周內進行性地下降至正常水平。如果診斷為持續(xù)性妊娠滋養(yǎng)細胞疾病則需要化療，那么病人在成功地治療后，應該口服避孕藥12個月。

　　病人持續(xù)有高的或升高的β-hCG水平，可能有浸潤性葡萄胎或絨毛膜癌。正規(guī)的轉移性探查及以后的治療（往往為化療）是需要的。檢查后，疾病分類為轉移性的，或非轉移性的。轉移性的疾病則進一步的分類為產生一個好的或壞的預后。

　　所有非轉移性妊娠滋養(yǎng)細胞疾病可用單個化療藥物（甲氨蝶呤或放線菌素-D）。然而，對于＞40歲的病人，以及那些希望絕育及有嚴重感染，或無法控制的出血者可考慮子宮切除術。少許無轉移性疾病的病人對單一藥物無效果，則可能是最終需要多種藥物方案的候選者。實際上，100%的無轉移性疾病的病人是能夠治愈的。

　　轉移性疾病的病人的預后，已隨著有效的多種藥物化療方案的進展而大大改善。低度危險的轉移性疾病的病人，依照WHO計分系統(tǒng)有時用單一藥物治療。高度危險的轉移性疾病的病人需要積極的多種藥物化療。總之，高危病人的治愈率為60%～80%.有葡萄胎病史的病人，其下次妊娠復發(fā)的危險為1%.這些病人在妊娠早期應作超聲檢查以確認為正常宮內妊娠。妊娠滋養(yǎng)細胞疾病并不使受孕受到損害，并且不增加先天性畸形，流產，或產前或圍產期并發(fā)癥。

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（責任編輯：中大編輯）

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